Goedkoopste-autoverzekering.nl
                                                     
Home | Linken | Medewerkers | Contact
Goedkoopste-autoverzekering.nlDe goedkoopste autoverzekering
 

Aanrijdingsformulier

Voor een correcte afhandeling is het van belang dat de velden gemarkeerd met een ster (*) worden ingevuld

Datum aanrijding (d/m/j)

Plaats van aanrijding

Straat van aanrijding

Getuige 1

Getuige 2

Getuige 3

Verzekeringnemer:

Naam *

Adres *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Rijbewijsnummer

Emailadres *

Bestuurder:

Naam bestuurder

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Rijbewijsnummer

Geboortedatum

Voertuig:

Merk

Type

Kenteken

Verzekeringsmaatschappij:

Naam

Polisnummer

Schade

Zichtbare schade

Omschrijving van het ongeval

Geschat schadebedrag (in €)

Reparateur

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Politie:

Is de politie ter plaatse geweest

Ja       Nee

Welke politie

Gegevens Tegenpartij:

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Rijbewijsnummer

Bestuurder tegenpartij:

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Rijbewijsnummer

Geboortedatum

Voertuig:

Merk

Type

Kenteken

Verzekeringsmaatschappij Tegenpartij:

Naam

Polisnummer

Schade tegenpartij:

Zichtbare schade

 
Autoverzekering nodig? De goedkoopste autoverzekering sluit u af op deze website of dezelfde premies en voorwaarden via Rensen.nl! Gegarandeerd de goedkoopste autoverzekering van Nederland.
Autoverzekeringen van diverse maatschappijen Extra Voordelen Nood Offerte Achtergrond Bereken