Verzoek tot Intermediairswijziging                                                                                                               klik om pagina af te drukken


Huidige Maatschappij : ...........................................................................................  

 

Soort verzekering : .................................................................................................


Polisnummer : .........................................................................................................


Geachte dames en heren,


Ondergetekende verzoekt hiermede bovengenoemde verzekering direct te laten lopen

via onderstaand intermediair:

RENSEN ASSURANTI╦N BV,
 lid van AdFiz & NVGA

Grotestraat 11,  7443 BA  NIJVERDAL            


Plaats:...............................................................  Datum :



Handtekening : .................................................



Naam : ..............................................................

 

Adres : ..............................................................

 

Postcode : .........................................................

 

Woonplaats : .....................................................